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办公室文件
城区府办发〔2012〕47号
印发清城区深化城乡医疗保障体制改革方案的通知
各街道办事处、镇人民政府，区直有关单位：
《清城区深化城乡医疗保障体制改革方案》业经区政府同意，现印发给你们，请遵照执行。执行过程中遇到的问题，请径向区人力资源和社会保障局反映。
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二○一二年九月五日
清城区深化城乡医疗保障体制改革方案
为深化城乡医疗保障体制改革，创新医疗保障服务管理，完善社会保障体系，根据《中华人民共和国社会保险法》、《印发广东省深化城乡医疗保障体制改革方案的通知》（粤府办〔2012〕19号）、《印发清远市深化城乡医疗保障体制改革方案的通知》（清府办〔2012〕49号）和深化医药卫生体制改革有关精神，结合我区实际，制定本方案。
一、深化城乡医疗保障体制改革的总体要求
（一）指导思想。以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，紧紧围绕加快转型升级、建设幸福清城的核心任务，进一步深化城乡医疗保障体制改革，健全覆盖城乡的基本医疗保障体系，推进医疗卫生基本公共服务均等化，增进民生福祉，促进社会和谐。
（二）总体目标。以基本医疗保险制度为主，补充医疗保险为辅，城乡医疗救助保底，建立符合实际、具有清城区特色的统筹城乡、层次多元、惠民高效、公平和谐的新型医疗保险模式，不断提高人民群众健康保障水平。到2012年底，依托省、市级医疗保险信息平台，建立我区基本医疗保险信息平台，实现医疗保险关系顺畅转移和异地就医即时结算，完善统筹区内就医即时结算工作。到“十二五”期末，全区基本医疗保险参保率达到98%以上，城镇职工医疗保险（以下简称“职工医保”）政策范围内住院费用支付比例达80%以上，城乡居民医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）政策范围内住院费用支付比例达到75%。
（三）基本原则。坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续；坚持政府主导、市场参与、民主管理、机制创新；坚持多元筹资、平稳运行、便民惠民。
二、进一步完善城乡医疗保险制度
（四）扩大基本医疗保险覆盖面。不断完善职工医保，进一步做好异地务工人员、非公有制组织从业人员、灵活就业人员以及关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保工作。扩大城乡居民医保覆盖面，重点解决老人、大学生、中职技校学生、中小学生、儿童和残疾人的基本医疗保险问题。在我区就读的异地务工人员子女，符合条件的可参加我区的城乡居民医保，享受同等财政补助政策。加快建立全区统一的重大疾病医疗补助制度试点工作，逐步扩大重大疾病救治试点病种范围。
（五）进一步巩固城乡居民医疗保险制度。着力提高基本医疗保险制度的公平性，完善统一的城乡居民医疗保险制度。坚持统一制度、统一管理、统一信息系统，不断提高城乡居民医疗保险待遇，着力解决“看病贵、看病难”问题。
（六）探索建立医疗保险不同制度转换衔接模式。实现职工医保与城乡居民医保制度的有效衔接和转换，不同制度之间在缴费年限、待遇享受等方面相互确认。城乡居民医保参保人转为参加职工医保的，其参加本区城乡居民医保的缴费年限按每年两个月的比例折算为职工医保缴费年限并累计计算。从区内转出医保关系至我市其他县（市）时，应将参保人折算后的职工医保缴费年限一并提供给转入地。职工医保参保人转为参加城乡居民医保的，视同连续参保。
积极探索城乡居民医保与职工医保的并轨问题；加大与商业机构的合作，开发和提供更多种类的医疗保险产品；在确保医保基金安全的前提下，进一步发展商业机构在基本医疗保险监管中的积极作用。
（七）推进医疗保障管理制度改革。完善城乡居民医疗保险管理服务的市场机制，继续支持商业保险机构发挥人才、技术、管理和精算优势，参与医疗保险管理服务。
（八）做好基本医疗保险与医疗救助的顺畅衔接。大力发展医疗救助事业，健全政府医疗救助体系，鼓励慈善组织和社会资本发展医疗救助事业。鼓励和支持工青妇等社会团体开展多种形式的医疗救助活动。统筹协调，强化合作，建立和完善基本医疗保险、医疗救助和定点医疗机构的信息共享平台，城乡救助对象在定点医疗机构看病就医时，基本医疗保险、医疗救助实行同步结算、即时救助，实现 “一站式”服务，进一步减轻城乡困难群众就医压力，保障困难群众有病能及时得到治疗。
三、健全基本医疗保险筹资与待遇水平调整机制
（九）完善筹资机制。建立筹资水平与经济社会发展水平相挂钩机制：职工医保缴费与在岗职工工资相挂钩，城乡居民医保个人缴费与居民年可支配收入（农民年人均纯收入）相挂钩。加大政府对困难群体的保障力度，对低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人和未成年人、五保户、军烈属、孤儿、纯二女结扎户以及低收入重病患者等群体参加城乡居民医保的个人缴费部分，政府予以全额资助。
（十）均衡适度提高基本医疗保险待遇水平。基本医疗保险坚持“保基本”原则，综合考虑医疗需求、筹资标准、物价指数等因素，合理确定统筹基金的起付标准、最高支付限额和支付比例，保持医保待遇水平与经济社会发展水平相适应。职工医保、城乡居民医保最高支付限额分别不低于我区职工年平均工资、城乡居民年平均可支配收入的6倍，统一由基本医疗保险统筹基金支付。从2012年起全面实行普通门诊统筹，并延伸到村(居)级卫生站，实现“小病不出村”、能在家门口看得起病的目标。
（十一）激活职工医保个人账户功能。进一步扩大个人账户使用范围，拓展使用功能，盘活沉淀基金，提高使用效率。将个人账户拓展为家庭账户，可代直系亲属缴纳城乡居民医保费，可支付本人或直系亲属疫苗接种、健康体检及中医“治未病”等费用。职工医保参保人转移医保关系时，个人账户原则上随医保关系转移划转，也可以支付给个人。
四、构建多方参与的基金管理监督体系
（十二）积极拓展民主管理。尊重和保障社会各界对基本医疗保险的知情权、参与权、表达权和监督权，实现基金阳光运作。加强人大、政协和社会监督，进一步强化社会保险基金监督委员会作用，广泛吸纳用人单位代表、参保人代表、医疗机构代表以及工会代表、专家等社会各界人员作为监督委员会成员，完善日常监督管理机制，探索建立医疗保险服务违规行为举报奖励制度。
（十三）健全基金运行评估及预警机制。完善基金预决算管理制度，年度医疗保险基金当期结余率力争控制在10%左右。完善基金评价指标体系，建立基金运行分析机制及动态调控机制。提高基金风险防范意识，基金累计结余不足支付9个月待遇时，启动基金风险预警机制，通过调整筹资水平、结算办法等措施控制基金风险。
（十四）保障基本医疗保险基金安全。基本医疗保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。完善定点医药机构协议管理，通过日常检查、专项检查、年度考核、举报投诉处理等措施对定点医药机构实行全方位监管，实行现场检查和非现场监督相结合，防止骗保等欺诈行为发生。建立医疗保险协查管理制度，定期组织专项检查。人社、财政、审计、卫生、地税、物价、监察、公安、司法等相关部门要建立多方联动监管协作机制，共同加强监督管理，切实维护基金安全。
五、加强基本医疗保险服务能力建设
（十五）完善标准统一、资源共享的信息系统。加大资金投入，完善区级基本医疗保险信息平台，将网络终端延伸到街镇公共服务平台和定点医药机构，实行与市信息系统对接，实现主要业务的全程信息化处理。积极推行网上政务和网络问政，方便用人单位和参保人网上申报、自助参保、实时查询、业务咨询、投诉建议，实时维护医保权益。以全国统一的社会保障卡为载体，按照“统筹建设、资源共享”的原则，积极推行社会保障“一卡通”，加载金融功能，延伸到自助挂号、电子病历、健康档案等服务领域，实现参保人持卡享受参保缴费、看病就医、双向转诊、费用结算等“一条龙”服务。
（十六）实现医保关系顺畅转移和异地就医即时结算。按照广东省职工医保关系转移接续办法，参保职工在市内不同统筹县（区）的参保年限累计计算，实现医保权益随参保人流动就业转移。推进流动人员基本医疗保险关系转移，搭建基本医疗保险异地就医服务和结算平台，建立异地协管机制。按照“享受参保地待遇，委托就医地管理”的原则，进一步扩大异地就医即时结算合作范围。
（十七）提升医疗保险管理服务能力。完善医疗保险管理服务机构，街镇、村（社区）设立医保服务网点，切实提高管理能力和管理绩效，优化经办队伍人员结构，提升业务技能，实现精确管理。定期开展知识竞赛、主题宣传、户外咨询、广场论坛等医疗保险服务主题活动，不断深化服务意识，拓展服务内涵。
六、充分发挥基本医疗保险对医疗卫生事业发展的促进作用
（十八）深化付费方式改革。推进复合式付费制度改革，按照因地制宜、科学测算、合理支付的原则，坚持以基金预算管理下的总额控制为基础，住院及门诊大病医疗费用结算采取平均定额付费、总额预付等方式，普通门诊医疗费用结算采取按人头付费等方式。健全和完善社会（医疗）保险经办机构与定点医药机构的谈判协商与风险分担机制，建立激励约束机制，充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性，提高基本医疗保险基金使用效率，减轻参保人医疗费用负担。
（十九）提升定点医药机构医疗服务质量。完善定点医药机构医保服务评价指标体系，规范准入和退出管理，加强协议管理，加大定点医药机构医保管理队伍建设力度。健全医疗保险诚信体系，推行定点医疗机构分级管理，将定点医疗机构分级管理的考核结果与年终定额结算挂钩。加强对定点零售药店管理，探索实施定点医师管理制度。建立对定点医药机构医保管理质量的表彰制度，强化对定点医药机构的激励约束机制，促进自觉提升医疗服务质量。
（二十）实现与医药卫生事业各项改革的有机衔接。做好与医疗服务体系建设、基本药物制度、街镇医疗卫生机构综合改革、全科医生制度、乡村医生队伍建设等政策的衔接。积极推进街镇卫生院和村卫生站（室）一体化管理工作，促进街镇医疗卫生事业的可持续发展。继续落实基本医疗保险对保障城乡居民基本公共卫生服务项目的补助政策。以基本医疗保险推动街镇医疗卫生体系完善，将符合条件的街镇医疗卫生机构（含民办医疗机构）纳入医保定点范围，鼓励和引导参保人到街镇医疗卫生机构和民办医疗机构就诊；大力推行街镇医疗卫生机构首诊制，推动实施双向转诊制度。推行医疗机构病历及检查结果互通互认。完善扶持和促进中医药事业发展的政策。通过就医管理和费用支付调控，促进医疗卫生资源合理配置。
七、充分发挥商业保险的补充作用
（二十一）进一步完善商业保险参与补充医疗保险。进一步做好商业保险参与补充医疗保险工作，完善补充医疗保险制度，加强与商业保险的协作机制。健全监管制度，加强医保监管队伍建设，加大对医疗保险基金的监管力度，不断提高参保人的医疗保险待遇。
八、保障措施
（二十二）加强组织领导。深化城乡医疗保障体制改革工作涉及面广、政策性强，各街镇和相关部门要从大局出发，深刻认识改革的重大意义，加强领导，周密部署，制定工作方案，并纳入绩效考核体系，一级抓一级、层层抓落实，采取切实有效措施扎实推进。
（二十三）加强统筹协调。成立清城区城乡居民医疗保障工作协调小组，由清城区人力资源和社会保障局牵头，会同区编办、区发展改革和物价局、区卫生局、区财政局、社保局清城区直属分局、区民政局、区监察局、区审计局、区残联等相关部门，加强协调，密切配合，稳步推进深化城乡医疗保障体制改革各项工作，重大问题要及时报告区政府并提出工作建议。各街镇也要建立健全联合工作机制，加强对深化城乡医疗保障体制改革工作的统筹协调。
（二十四）加强法制保障。加快医疗保险各项制度的完善工作，对制度框架、部门职责、筹资机制、保障范围、待遇水平、管理服务、基金监督、法律责任等重大事项作出统一规范，保证基本医疗保险平稳、均衡、可持续发展。
（二十五）加强能力保障。财政部门要根据深化城乡医疗保障体制改革工作的需要，为各项工作的开展提供财力保障。根据医疗保险管理服务机构工作量，合理增加配备人员，切实提高服务能力和效率。积极探索将医疗保险管理服务的辅助性、一般事务性、季节性工作通过政府购买服务的方式完成。
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